医師偏在対策は開業規制で足りるか 都市集中と診療科偏在の難題

はじめに

日本の医師偏在対策は、2026年4月に大きな転換点を迎えました。これまでの制度は、外来医師が多い地域を可視化し、地域で不足する医療機能への協力を新規開業者に「お願いする」色合いが強いものでした。そこに今回、事前届出、要請、勧告、公表、保険指定期間の短縮という実効的な手段が入りました。自由開業制を前提としてきた日本の医療制度にとって、かなり重い変更です。

ただし、開業規制だけで偏在が直るわけでもありません。厚生労働省自身が示すように、偏在には地域間だけでなく、診療科間、病院と診療所の間、中堅・シニア医師の配置、医師養成の仕組みまで複数の要因が絡みます。本記事では、2026年4月に何が変わったのか、なぜ規制だけでは不十分なのか、そして今後どこが争点になるのかを、公開資料をもとに整理します。

2026年4月に動き出した開業抑制の新制度

外来医師過多区域という新しい線引き

厚生労働省は2026年3月27日、外来医師過多区域の候補区域を公表しました。基準は二つです。外来医師偏在指標が「全国平均値プラス標準偏差の1.5倍以上」であり、かつ可住地面積当たり診療所数が上位10％以上であることです。この基準に該当した二次医療圏は9カ所で、東京都の区中央部、区西部、区西南部、区南部、区西北部、京都府の京都・乙訓、大阪府の大阪市、福岡県の福岡・糸島、兵庫県の神戸でした。

ここで重要なのは、従来の「外来医師多数区域」より一段厳しい概念だという点です。従来は外来医師偏在指標の上位33.3％に入る圏域を外来医師多数区域としていましたが、今回はその中でも特に医師や診療所が集中した地域だけを新たな規制対象候補としています。都市部の中でも、さらに過密なエリアを絞り込んだわけです。

背景には、厚労省が以前から認識していた外来医療の構造問題があります。外来医療の概要資料では、無床診療所の開設が都市部に偏っていること、診療所における診療科の専門分化が進んでいること、救急や在宅、公衆衛生のような地域で必要な機能が個々の医療機関の自主性に委ねられてきたことが課題として挙げられています。都市に診療所は多いのに、地域が本当に必要とする機能は埋まりにくいというねじれが、制度改正の直接の出発点です。

要請に従わないと保険指定が短くなる仕組み

総合対策パッケージの概要では、外来医師過多区域で新規開業を目指す無床診療所に対し、開業6カ月前の届出、協議の場への参加、地域で不足する医療や医師不足地域での医療提供の要請を可能にするとしています。さらに要請に従わない場合には、都道府県医療審議会での説明、勧告、公表に加え、保険医療機関の指定期間を通常の6年から3年に短縮できる仕組みが導入されました。

これは「開業禁止」ではありません。しかし、保険診療を前提に経営する一般的な診療所にとって、保険指定期間の短縮は軽い措置ではありません。2月の社会保障審議会医療保険部会資料でも、要請に応じない診療所には3年指定、再指定以降はさらに短い指定期間を設定できる枠組みが示されています。自由開業制を正面から廃止しない代わりに、保険制度との接点で行動変容を促す設計です。

厚労省の2024年12月取りまとめを見ると、制度がここまで踏み込んだのは、ガイドラインベースの要請に応じない新規開業者が一定数いたためです。資料では、外来医師偏在指標が高い二次医療圏ほど在宅当番医制に参加する診療所割合が低いとされ、夜間休日の初期救急、在宅医療、公衆衛生、医師不足地域への代替従事などを要請対象に据えています。つまり、問題は単なる医師数ではなく、地域が必要とする役割を誰が担うかにあります。

開業規制だけでは偏在が直らない理由

日本は総数不足と偏在が同時進行

都市部の診療所偏在が問題でも、日本全体で見れば医師が潤沢とは言えません。OECDの2025年版日本ノートでは、日本の practicing doctors は人口1000人当たり2.6人で、OECD平均の3.9人を下回るとされています。つまり、日本は「医師が多すぎる国」ではなく、「総量は少なめだが配置が悪い国」に近いです。

厚労省の外来医師偏在指標の資料も、この点をかなり慎重に扱っています。都道府県別の外来医師偏在指標は全国112.2に対し、東京都149.3、京都府141.4、大阪府123.6、福岡県123.3などが高い一方、青森県82.3、新潟県82.6、岩手県83.5などは低水準です。ただし厚労省は、この指標は医師の絶対的充足を示すものではなく、相対的な偏在状況を表すものであり、機械的に運用すべきではないと明記しています。

ここが制度設計の難しさです。都市部に開業が集まっているのは事実でも、地方に人を移せば即解決という話ではありません。地方側では病院勤務医、救急、在宅、周産期、小児など、24時間体制やチーム医療を必要とする機能の不足が深刻で、単に「開業する医師」を増やしても埋まりにくいからです。都市の診療所開業を絞るだけでは、病院勤務や特定診療科の不足には直結しません。

診療科偏在と病院離れという別の問題

厚労省の医師偏在対策取りまとめは、地域偏在だけでなく診療科偏在の是正も独立した論点として掲げています。総合対策パッケージの概要でも、医師偏在対策は新たな地域医療構想、働き方改革、美容医療への対応、オンライン診療の推進などと一体的に進めるとされています。これは、医師がどこで働くかだけでなく、何を専門にし、病院と診療所のどちらを選び、どの診療形態を選ぶかまで含めて偏在問題が起きていることを意味します。

実際、外来医療の取りまとめでは、診療所の開設が都市部に偏るだけでなく、地域の初期救急や在宅当番医制などの共同負担が弱い点も問題視されています。自由開業制の下では、需要が大きく勤務負荷の読みやすい分野や立地に資源が集まりやすく、病院勤務や地域当番、採算の取りにくい機能は後回しになりやすいです。したがって、今回の制度は必要な一歩ではあっても、偏在問題の本丸を一気に解決する万能策ではありません。

本当に効くのは規制と支援の組み合わせ

109区域への重点支援と管理者要件の強化

今回の政策は、規制だけではなく支援策も同時に動いています。厚労省資料では、重点医師偏在対策支援区域の候補として109区域が示されました。これは、今後も一定の定住人口が見込まれるのに、人口減少より医療機関の減少が速い地域などを想定したものです。都道府県は、医師偏在指標だけでなく、可住地面積当たり医師数、アクセス、診療所医師の高齢化率、住民の受療行動、人口動態を踏まえて選定し、医師偏在是正プランを2026年度に策定することになっています。

ここでは、診療所の承継や開業支援、医師手当、広域マッチングなど、地方側に医師を引き寄せる経済的インセンティブが用意されています。厚労省は2026年度事業として、中堅・シニア世代も対象にした広域マッチング事業の公募も進めています。都市部での新規開業に歯止めをかけるだけではなく、地方で働く選択肢を現実的にすることが狙いです。

さらに総合対策パッケージでは、公的医療機関や国立病院機構、地域医療機能推進機構、労働者健康安全機構の病院にも、管理者要件として医師少数区域等での勤務経験を広げ、勤務経験期間も6カ月以上から1年以上に延長するとしています。これは「地域医療を経験した医師が病院経営を担う」仕組みを強めるものです。開業規制だけでなく、病院管理やキャリアの入口と出口を変えないと偏在是正は進まない、という発想が見えます。

養成ルートの見直しが次の勝負

厚労省の「医師養成過程を通じた医師の偏在対策等に関する検討会」は、2026年2月から3月にかけても医師確保計画の見直しに向けた議論を続けています。総合対策パッケージでも、医学部臨時定員、地域枠、診療科偏在への対応、全国的マッチング機能、リカレント教育が並列で扱われています。偏在是正を本気で進めるなら、開業時の規制より前の段階、つまり誰をどこで育て、どの診療科へ誘導するかが決定的だからです。

この点で、日本の医師偏在対策はようやく「出口規制だけでは足りない」と制度側が認め始めた段階にあります。外来医師過多区域は分かりやすい施策ですが、実効性を左右するのは、109区域への支援が十分な額と期間を持つか、都道府県と大学病院が本当に人事連携できるか、病院勤務の魅力をどう補強するかにかかっています。規制は動き始めましたが、供給の再設計はまだ途上です。

注意点・展望

この制度をめぐる注意点は二つあります。第一に、外来医師過多区域は「医師が余っている地域」を意味しないことです。厚労省自身が、外来医師偏在指標は相対的な偏在を表すもので、絶対的な充足を示さないと明記しています。都市でも救急や在宅、休日夜間診療の担い手が足りないことはあり得ます。単純な医師数だけで地域医療の実力は測れません。

第二に、規制を強めすぎると副作用もあることです。厚労省の取りまとめでは、過度な規制は職業選択の自由や営業の自由との関係、競争低下による医療の質への影響、駆け込み開業による年齢構成のゆがみといった懸念も併記されています。このため制度は不指定ではなく、3年指定や公表など比較的段階的な手段を採りました。今後は施行後5年をめどに効果検証が行われる予定で、成果が乏しければさらに踏み込む議論が出る可能性があります。

まとめ

2026年4月に始まった外来医師過多区域制度は、日本の自由開業制に初めて実効的な制約をかける仕組みです。9つの候補区域で新規無床診療所に6カ月前届出や地域貢献要請が課され、従わなければ保険指定期間短縮まであり得ます。政策の重心が、可視化とお願いから、規制と誘導へ移ったことは確かです。

しかし、医師偏在の本質は都市部の開業ラッシュだけではありません。日本全体の医師供給はOECD平均より少なく、診療科偏在、病院と診療所の役割分担、中堅医師の配置、養成ルートの問題が重なっています。したがって問われるのは、開業規制の強さそのものより、109の支援区域への投資、管理者要件の運用、養成と人事の見直しをどこまで本気で進められるかです。規制は入口にすぎず、本当の勝負は医師の流れを変える全体設計にあります。

参考資料:

• 医師偏在の是正に向けた総合的な対策パッケージ - 厚生労働省
• 医師偏在の是正に向けた総合的な対策パッケージ概要 PDF - 厚生労働省
• 医師偏在対策に関するとりまとめ PDF - 厚生労働省
• 外来医療 - 厚生労働省
• 外来医師過多区域に係る候補区域の公表について PDF - 厚生労働省
• 外来医師偏在指標を活用した取組の概要 PDF - 厚生労働省
• 外来医師偏在指標（都道府県別） PDF - 厚生労働省
• 第210回社会保障審議会医療保険部会資料 PDF - 厚生労働省
• 重点医師偏在対策支援区域における支援対象医療機関について PDF - 厚生労働省
• 保険医療機関の管理者の要件・責務について - 厚生労働省
• 医師養成過程を通じた医師の偏在対策等に関する検討会 - 厚生労働省
• 医師偏在是正に向けた広域マッチング事業 実施団体の公募について - 厚生労働省
• Health at a Glance 2025: Japan - OECD