医療版マクロスライド実験が映す給付抑制と現役世代負担の転換点

はじめに

2026年度予算の成立で、医療と介護の給付をどう抑え、誰の負担をどこまで増やすのかという議論が一段と現実味を帯びました。財務省の広報資料では、4月7日に成立した2026年度予算の社会保障費は39兆円で、医療・介護・障害福祉分野の賃上げ措置と並んで、現役世代の保険料負担抑制に向けた改革を進めると整理されています。

ここで注目されているのが、年金の「マクロ経済スライド」に似た発想を医療や介護にも持ち込む考え方です。もっとも、「医療版マクロスライド」は政府の正式な制度名ではありません。公開資料を丁寧に追うと、実態は単一の自動調整式ではなく、高額療養費の見直し、OTC類似薬の追加負担、後期高齢者の応能負担強化、介護給付の重点化を束ねた改革パッケージに近いものです。

なぜ今、この発想が強まっているのでしょうか。背景には、賃上げが進んでも社会保険料の伸びがそれを打ち消せば、手取り増を実感しにくいという問題があります。本記事では、予算、審議会資料、政府の長期推計、シンクタンク論考をもとに、「医療版マクロスライド」とは何を指すのか、何がすでに動き始めているのか、そして患者や家計にどんな影響が及び得るのかを整理します。

医療版マクロスライド論の背景

手取りを圧迫する社会保障負担

制度改革論の土台にあるのは、社会保障全体の規模がすでにかなり大きくなっていることです。厚生労働省は2025年度予算ベースの社会保障給付費を140.7兆円、対GDP比22.4％と示しています。財務省の2025年度見通しでは、国民負担率は46.2％、うち社会保障負担率は19.0％です。税と社会保険料を合わせた負担の重さが、賃上げ局面でも消費の弱さを招きやすいという問題意識は、与野党を問わず共有され始めています。

人口動態もこの圧力を強めます。内閣府の長期推計では、75歳以上人口は2020年の1,860万人から2031年に2,262万人、2055年に2,479万人まで増える見通しです。85歳以上人口も2020年の613万人から2060年に1,170万人へ増えるとされています。75歳以上は医療費への影響が大きく、85歳以上は介護費への影響が大きい層です。高齢化の中心が後期高齢者へ移るなかで、医療と介護の費用を何もしないまま維持するのは難しいというのが政府の基本認識です。

長期の負担見通しも重い数字を示します。東京財団の論考は、内閣府の2024年4月2日提出資料を踏まえ、医療・介護の社会保険料負担のGDP比が2019年度の4.8％から2060年度に7.2％へ上昇しうると指摘しました。これは正式な改革案ではありませんが、現役世代の保険料率を固定できないのではないかという不安を可視化した点で大きい論点です。年金で保険料率の上限を決め、給付を自動調整する発想が導入されたように、医療と介護でも「負担の天井」を先に意識する流れが強まっています。

年金と違う医療と介護の性格

もっとも、年金と医療は同じではありません。年金は現役時代の保険料と将来給付の関係が比較的明確で、マクロ経済スライドという数式に落とし込みやすい制度です。一方の医療や介護は、病気や要介護状態という不確実なリスクに対応する制度で、景気や賃金だけを見て給付水準を一律に下げれば、必要な受診や介護まで削りかねません。

そのため、政府文書を読む限り、医療版マクロスライドは一つの自動装置ではありません。2025年末にまとめられた「経済・財政新生計画改革実行プログラム2025」では、医療保険分野で「給付・負担構造の見直し」「応能負担の徹底」を進めると整理し、高額療養費制度の自己負担限度額の在り方、OTC類似薬を含む薬剤自己負担の見直し、後期高齢者の窓口負担割合への金融所得反映などを列挙しています。つまり、給付の伸びそのものを直接制御するより、患者負担や保険給付の範囲を細かく組み替えて総額を抑える設計です。

この点は、あえて「実験」と呼ばれる理由でもあります。年金のように一回の法改正で完成する仕組みではなく、個別の制度改正を積み重ね、その結果として給付の伸びを賃金や保険料負担の許容範囲へ近づけていく方式だからです。公開資料を総合すると、医療版マクロスライドとは、医療と介護の給付費増を自動計算式で止める制度名ではなく、現役世代の負担抑制を目的に給付と自己負担を連動的に見直す政策群の総称だと理解するのが妥当です。

2026年度予算で動き始めた医療改革

賃上げと給付抑制の同時進行

2026年度予算が示したのは、医療・介護従事者の処遇改善と、保険料抑制のための給付見直しを同時に進める方針です。財務省の2026年度予算説明では、医療・介護・障害福祉分野で働く人の賃上げ措置を講じる一方、市販薬でも代替できる医薬品等の負担見直しなどを通じて、現役世代の保険料負担抑制に向けた改革を行うとしています。

ここで重要なのは、賃上げ財源をどこかで吸収しなければ、結局は保険料に跳ね返るという構図です。医療や介護の人手不足は深刻で、処遇改善なしにサービス供給を維持するのは難しいでしょう。しかし、その財源を単純に保険料へ上乗せすれば、賃上げの恩恵を受けるはずの現役世代の可処分所得が減ります。予算が目指すのは、この矛盾を「他の給付項目の抑制」で埋めることです。まさに、賃上げの範囲に合わせて給付の伸びを調整しようとする発想が表面化しています。

2025年度の社会保障関係予算のポイントでも、財務省は「現役世代の保険料負担の抑制」を前面に出しました。高額療養費制度の在り方、薬剤自己負担の見直し、介護費適正化、入院時の室料負担の見直しなどが同じ文脈で並んでいます。医療費と介護費の伸びを、単に高齢化分だけで説明できない局面に入ったことが、こうした政策パッケージの背景にあります。

高額療養費見直しという象徴的な調整

医療版マクロスライドの中核論点として最も分かりやすいのが、高額療養費制度の見直しです。厚生労働省の専門委員会は2025年12月の基本的考え方で、高額療養費制度を「患者・家族にとってなくてはならない制度」と位置づけつつ、高齢化の進展や医療の高度化、高額薬剤の普及のなかで、制度を将来にわたり堅持するには不断の改革が必要だと整理しました。

ここで示された方向は単純な負担増ではありません。第一に、現行の所得区分が粗すぎるため、住民税非課税を除く各区分を細分化し、応能負担を高めるべきだとしています。第二に、70歳以上だけに設けられている外来特例について、現役世代の保険料負担軽減の観点から見直しは避けられないとの方向性を示しました。第三に、長期療養者への配慮として、多数回該当の限度額は現行水準を維持し、新たに年間上限を設けることも検討課題に挙げています。

つまり、政府側が狙っているのは、医療費全体の伸びをまるごと抑える一律カットではなく、短期の高額利用と長期の治療継続を分け、所得や年齢による優遇のあり方を組み替えることです。制度を守るための見直しだという説明は確かに筋がありますが、患者側から見れば、受診時の安心感を支えてきた上限の再設計でもあります。4月7日の予算成立時に全国保険医団体連合会が抗議声明を出したのは、この点への反発の表れです。

後期高齢者負担と薬剤給付見直しの接点

後期高齢者医療の応能負担強化

後期高齢者医療制度では、すでに現役世代負担を意識した改正が始まっています。厚生労働省は、後期高齢者の医療費のうち窓口負担を除いた約4割を現役世代の支援金が賄っていると説明しています。このため、2024年度からの制度改正では、後期高齢者の保険料について、負担能力に応じた支え合いを強める方向へ見直しが進められました。

公開資料が示す重要な変化は、後期高齢者一人当たりの保険料と、現役世代一人当たりの後期高齢者支援金の伸びをそろえる考え方です。これまでは高齢者側の保険料伸びが相対的に抑えられ、結果として現役世代の支援金が急増しやすい構造がありました。ここを改めるのは、年金のように保険料の上限を固定する仕組みではないにせよ、負担の伸びを双方で分け合う方向への転換だといえます。

さらに、改革実行プログラム2025は、後期高齢者の窓口負担割合等に金融所得を反映する法制上の措置を2025年度中に講じると明記しました。75歳以上であっても、金融資産からの所得が大きい人にはそれに見合う負担を求める構図です。ここでも焦点は、年齢ではなく負担能力です。給付を減らすというより、同じ給付を受ける人の負担配分を変えることで、全体の保険料上昇を抑える狙いが見て取れます。

OTC類似薬見直しが意味する給付範囲の再定義

もう一つ、医療版マクロスライドの性格を強く示すのが、OTC類似薬の見直しです。改革実行プログラム2025では、OTC類似薬を含む薬剤自己負担の見直しについて、現役世代の保険料負担の一定規模の抑制につながる具体的制度設計を2025年度中に実現し、2026年度中に実施するとしています。

これは、保険で広くカバーしてきた医薬品の一部について、「市販薬で代替できるなら給付範囲を狭めてもよいのではないか」という発想を制度化するものです。完全な保険外しではなく追加負担方式を採る方向ですが、政策の本質は同じです。保険給付の守備範囲を少しずつ見直し、浮いた財源を賃上げや高額薬剤対応、財政の持続性確保へ振り向ける。これは年金のマクロ経済スライドのような自動式ではないものの、給付の伸びを経済の許容範囲へ収めるための実務的な手法です。

ただし、この分野は最も反発が強く出やすい部分でもあります。OTC類似薬は鼻炎、胃痛、便秘、乾燥肌など日常的な症状に関わるため、家計にとって「見えやすい負担増」になりやすいからです。制度の持続性だけを強調すると、軽症者の自己選択を促す改革なのか、慢性疾患の継続治療にも負担を広げる改革なのかが曖昧になります。医療版マクロスライドが政治的に難しいのは、ここにあります。

介護分野で進む給付重点化

介護でも避けられない重点化

医療だけでなく、介護も同じ文脈で動いています。財務省の財政制度等審議会建議を報じたGemMedは、社会保障関係費の伸びを高齢化の範囲内に抑える方針の継続を求めるなかで、介護について要介護1・2の訪問介護、通所介護の地域支援事業への移行や、利用者2割負担の導入などを提起したと伝えました。これらはまだ決定事項ではありませんが、介護でも「本当に公的保険で手厚く支えるべき範囲」を再定義する動きが強まっていることを示します。

介護が難しいのは、医療以上に人手不足と賃上げ圧力が強いことです。2026年度予算は介護分野の賃上げ措置を盛り込みましたが、介護保険料を大幅に引き上げずにそれを続けるには、軽度者向けサービスの給付範囲や自己負担割合を見直す議論が避けにくくなります。医療版マクロスライドという言い方は医療が中心ですが、実際には介護もセットです。

また、介護は「どこまでを医療で支え、どこからを生活支援として地域や本人負担に委ねるか」という線引きが難しい分野です。軽度者の給付を地域支援へ移せば、財政上は抑制効果が出やすい一方、自治体間のサービス格差や家族負担の増大を招く恐れがあります。公開資料から読み取れるのは、政府がまず費用の伸びを緩めたいという方向を明確にし、その方法論は今後の制度設計で詰める段階に入ったということです。

一つの数式ではなく複数の弁

ここまで見てくると、医療版マクロスライドの実像が見えてきます。年金のように「改定率を何ポイント抑える」という一つの数式ではありません。高額療養費の上限見直し、外来特例の縮小、薬剤給付の範囲見直し、後期高齢者の応能負担強化、介護の軽度者給付重点化といった複数の弁を回し、総体として保険料上昇を抑えようとする仕組みです。

この方式には利点と弱点があります。利点は、一律削減よりも政治的に通しやすく、長期療養者や低所得者への配慮を残しやすいことです。弱点は、制度全体像が見えにくく、個々の改正が積み重なるうちに患者負担がじわじわ広がることです。「給付削減ではない」と説明しやすい一方、家計から見れば自己負担増が段階的に増える構図になりやすいのです。

注意点・展望

この論点でまず避けたい誤解は、医療版マクロスライドを「高齢者から現役世代へ負担を付け替えるだけの改革」とみなすことです。公開資料を見ると、政府は世代間公平だけでなく、同じ高齢者のなかでの応能負担や、短期利用と長期療養の違いにも手を入れようとしています。高額療養費の年間上限検討や多数回該当維持の議論は、その典型です。

次に、これは一気に完成する制度ではありません。2026年度予算で方向が明確になったとはいえ、実際の制度改正は高額療養費、薬剤給付、後期高齢者負担、介護給付見直しが別々のタイミングで進みます。そのたびに、患者団体、保険者、医療機関、自治体、介護現場の利害がぶつかります。したがって、今後の焦点は「何を削るか」だけでなく、「どこを守るか」を制度文言としてどこまで埋め込めるかです。

今後の見通しとしては、2026年度中にOTC類似薬や薬剤自己負担見直しが前進し、高額療養費では所得区分や外来特例を含む再設計が続く公算が大きいでしょう。介護では、次の制度改正や報酬改定に向けて、軽度者向けサービスの位置づけと利用者負担見直しが争点になりやすいとみられます。改革が本当に現役世代の手取り増につながるかは、給付抑制分がそのまま保険料抑制へ反映されるか、そして必要な受診や介護の遅れという副作用を抑えられるかにかかっています。

まとめ

「医療版マクロスライド」は正式な制度名ではありませんが、2026年度予算の成立で、その発想はかなり具体化しました。高額療養費の上限見直し、OTC類似薬の追加負担、後期高齢者の応能負担強化、介護給付の重点化を通じて、賃上げのための財源を確保しながら現役世代の保険料上昇を抑える。これが現在進んでいる改革の骨格です。

ただし、その実態は一つの自動調整式ではなく、複数の制度改正を組み合わせた段階的な給付抑制です。読者として押さえるべきなのは、改革の成否が「保険料を抑えられたか」だけでは測れないことです。長期療養者や低所得者への配慮を保ちつつ、必要な医療と介護へのアクセスを損なわない形で持続可能性を高められるかどうかが、本当の分岐点になります。

参考資料:

• 2026年度予算の内容をご紹介します｜財務省
• 令和8年度予算政府案｜財務省
• 特集 令和7年度 社会保障関係予算のポイント｜財務省
• 2025年度の国民負担率を公表します｜財務省
• 第7回「高額療養費制度の在り方に関する専門委員会」資料｜厚生労働省
• 高額療養費制度の見直しの基本的な考え方｜厚生労働省 PDF
• 令和6年度からの後期高齢者医療の保険料について｜厚生労働省
• 経済・財政新生計画改革実行プログラム2025｜内閣府 PDF
• 経済・財政・社会保障に関する長期推計｜内閣府
• 経済・財政・社会保障に関する長期推計 資料｜内閣府 PDF
• 医療費にも「マクロ経済スライド」導入を｜東京財団
• 社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続、診療所の良好経営踏まえた診療報酬改定を｜GemMed
• 財政制度分科会（令和7年5月27日開催）記者会見の模様｜財務省
• 「高額療養費の負担増を含む2026年度予算案の参議院採決に抗議します」｜全国保険医団体連合会