介護施設死亡事故4800件、自治体5割が報告書未分析の課題

はじめに

日本の介護施設において、死亡事故が深刻な課題となっています。2024年度までの3年間で、全国の主要109自治体において少なくとも4844件の死亡事故が発生していたことが明らかになりました。より深刻なのは、自治体の約5割が施設から提出された事故報告書を分析していないという実態です。高齢化が加速する日本において、介護の質と安全性の確保は喫緊の課題です。本記事では、介護施設における死亡事故の現状、自治体の対応体制の課題、そして効果的な再発防止策について詳しく解説します。

介護施設における死亡事故の実態

3年間で4800件超の死亡事故

2024年度までの3年間で、東京23区や政令指定都市など主要109自治体において、介護施設で少なくとも計4844件の死亡事故が発生しました。これは年間平均で約1600件、1日あたり約4.4件の死亡事故が発生している計算になります。この数字は報告されたものに限られており、実際の死亡事故数はさらに多い可能性があります。

主な事故原因：誤嚥と転倒

介護施設での事故の主な原因は誤嚥（ごえん）と転倒です。消費者庁への報告データによると、「転倒・転落・滑落」事故が全体の65.6％を占めており、続いて「誤嚥・誤飲・むせこみ」事故が13％となっています。公益財団法人介護労働安定センターの調査でも、全事故の65.6％が転倒・転落によるものという結果が出ています。

転倒事故は骨折や頭部外傷につながりやすく、高齢者の場合は致命的な結果を招くリスクが高まります。一方、誤嚥事故は食事中に食べ物が気管に入り、窒息や誤嚥性肺炎を引き起こす危険性があります。高齢者は嚥下機能が低下しているため、特に注意が必要です。

自治体の対応体制における課題

5割の自治体が報告書を分析せず

最も深刻な問題は、約5割の自治体が施設から提出された事故報告書を分析していないという実態です。事故報告書は事故の状況、原因、再発防止策などが記載された重要な資料ですが、これを活用せずに保管するのみという自治体が半数を占めています。

報告書の分析を行わない主な理由として、以下が挙げられます。

人員不足と専門知識の欠如: 自治体の担当部署において、報告書を分析し再発防止策を検討できる専門知識を持つ職員が不足しています。介護事故の分析には医療・看護・介護の専門的知見が必要ですが、行政職員がそうした知識を持つことは稀です。

標準化された分析手法の不在: 2021年に厚生労働省が事故報告書の様式を標準化しましたが、報告書をどのように分析し活用すべきかという具体的な手法やガイドラインが十分に整備されていません。

再発防止体制の不備

報告書が分析されないということは、同様の事故が他の施設で繰り返される可能性が高いことを意味します。本来であれば、自治体が報告書を分析し、管内の全施設に対して注意喚起や改善指導を行うべきです。しかし現状では、事故情報が施設間で共有されず、貴重な教訓が活かされていません。

効果的な事故防止策と今後の展望

厚生労働省のガイドラインと標準化の取り組み

厚生労働省は2021年に「介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン」を策定し、リスクマネジメント強化に取り組んでいます。このガイドラインでは、事故報告書の標準様式を定め、以下の9つのセクションを含むよう規定しています。

1. 事故の状況
2. 施設の概要
3. 対象者の情報
4. 事故の概要
5. 事故発生時の対応
6. 事故後の状況
7. 事故原因の分析
8. 再発防止策
9. その他特記事項

施設は事故発生から5日以内に自治体へ初回報告を提出し、その後原因分析と再発防止策を報告することが求められます。

多職種連携による原因分析

効果的な事故防止には、多職種チームによる原因分析が重要です。看護師、介護職員、理学療法士、栄養士など、様々な専門職の視点から事故を分析することで、以下の3つの要因を包括的に検討できます。

• 利用者要因: 身体機能、認知機能、既往歴など
• 職員要因: 知識・技術、コミュニケーション、業務量など
• 環境要因: 施設の構造、設備、動線、照明など

全国的なデータ収集・分析システムの構築

厚生労働省は2022年（令和4年）に、全国の介護施設で発生した事故の死者数や原因を収集・分析し、結果を公表する方針を固めました。2024年度（令和6年度）から運用が開始される見通しで、これにより全国規模での事故データの蓄積と分析が可能になります。

このシステムが稼働すれば、事故の傾向分析、効果的な防止策の特定、施設へのフィードバックなど、より体系的な安全対策が実現できます。

注意点と今後の展望

過度な安全対策がもたらすリスク

事故防止は重要ですが、過度な安全対策は利用者の自立性や尊厳を損なう可能性があります。例えば、転倒を恐れて過度に身体拘束を行うことは、かえって利用者の身体機能低下を招き、人権侵害にもつながります。リスクゼロを目指すのではなく、利用者の生活の質とのバランスを取ることが求められます。

自治体の分析能力向上が急務

今後の展望として、自治体における事故報告書の分析能力向上が急務です。具体的には以下の取り組みが必要です。

専門人材の配置: 医療・看護・介護の専門知識を持つ職員を配置するか、外部専門家との連携体制を構築する必要があります。

分析ツールの整備: 報告書を効率的に分析できるデジタルツールやAIを活用したシステムの導入が有効です。

施設間の情報共有: 定期的な研修会や事例検討会を通じて、事故事例と防止策を共有する仕組みを整備すべきです。

まとめ

介護施設における年間約1600件の死亡事故は、決して見過ごせない深刻な課題です。特に、自治体の5割が事故報告書を分析していないという実態は、貴重な教訓が活かされず、同様の事故が繰り返されるリスクを示しています。

効果的な事故防止には、標準化された報告・分析体制の整備、多職種連携による原因究明、全国的なデータ収集システムの活用が不可欠です。同時に、利用者の自立性と尊厳を尊重したバランスの取れた安全対策が求められます。

高齢化が進む日本において、介護の質と安全性の向上は社会全体で取り組むべき課題です。行政、施設、専門職、そして家族が協力し、誰もが安心して介護サービスを受けられる環境を整備していく必要があります。

参考資料:

• 厚生労働省「介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン」
• 消費者庁「高齢者の住宅内の事故に関する調査」
• 和歌山県「介護事故の報告」
• かなめ介護研究会「介護事故報告書の書き方」
• 介護ソフト情報サイト「介護事故が起こった際の報告書様式の標準化について」